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Diagnostische Lücke von Ag-Schnelltests minimieren

Antigentests, die Nukleokapsid-Protein nachweisen, sind ja ab dem zweiten symptomatischen Tag sehr zuverlässig, haben aber, wie von Prof. Drosten im Podcast ausgeführt, in der präsymptomatischen Phase und auch am ersten symptomatischen Tag ein nicht genau quantifiziertes Sensitivitätsproblem, das zum Übersehen relevanter Teile der bereits ansteckenden Infektionen führen kann. Drosten begründete das im Podcast damit, dass erst beim Zerfall der ersten Virusproduzierenden Schleimhautzellen größere Mengen dieses Proteins quasi als "Bauschutt" freigesetzt würden und dieser Zerfall erst einige Tage nach Beginn der Virusausscheidung einsetze.

A) Nukleokapsid-Protein ist an sich ja auch in den Viren selbst vorhanden. Ich meine auf Twitter in den folgenden Diskussionen aufgeschnappt zu haben, dass eine längere Verweildauer des Tupfers in der Pufferlösung die Sensitivität in diesen ersten Tagen verbessern könne, indem dadurch mehr dieses Proteins auch aus den Virushüllen herausgelöst und dem Nachweis zugänglich gemacht werde. Ist das zutreffend? Gibt es eventuell Belege dafür? Oder ist, wie ein Bekannter befürchtete, im Gegenteil eine Verschlechterung der Sensitivität durch zu langes Verweilen zu befürchten?

B) Gibt es weitere Tipps zur Verringerung der diagnostischen Lücke? (Tiefer statt vordere Nasenabstrich, Verwendung bestimmter Tests, …)

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Posted one year ago
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Sehr spannende Fragen! Ich habe mal meinen Wissensstand hier dokumentiert, der ist aber sicher weit weg von optimal bei diesem sehr speziellen Thema.

Es sind alle herzlich aufgefordert, eine bessere Antwort zu schreiben, bzw. diese Antwort durch Kommentare zu ergänzen und zu korrigieren! Über das Voting-System kann dann die beste Antwort hervorgehoben werden.

Erst einmal meine (sehr persönliche) Einordnung des Eingangsstatements. Prof. Drosten sagt selbst im erwähnten Podcast, dass er hier aus seiner direkten Erfahrung von Testergebnissen aus seinem Laboralltag berichtet, und nicht basierend auf einer systematischen Studie. Christian Erdmann hat in einem langen Tweet-Thread, der inzwischen auch unter https://publikum.net/schnelltests/ als Blogeintrag erschienen ist, hierzu ausführlich kommentiert. Er hat alle bekannten Studien, die sich mit prä- und asymptomatischen Infektionen und der dort geltenden Sensitivität von Schnelltests befassen, referenziert. Bei mir bleibt das Bild hängen: echt präsymptomatische Fälle sind vergleichsweise schlecht untersucht, aber es gibt ein paar Studien die zeigen, dass zum Zeitpunkt der ersten Viruskultivierbarkeit die Sensitivität der Antigen-Schnelltests bereits ziemlich hoch ist.

Ja, es gibt eine Diagnostische Lücke, aber insb. gibt es selbst bei maximaler Viruslast Fälle, die unentdeckt bleiben - sowohl bei PCR als auch bei Ag-Tests. Vor dem Gedanken, einen einzelnen Test (egal welcher) könne eine perfekte Aussage liefern, müssen wir also weiterhin alle gemeinsam unermüdlich Warnen.

Zur Frage A: Diese Diskussion habe ich nicht mitbekommen - gern als Link oben in der Frage, oder als Kommentar zur Frage oder dieser Antwort hinzufügen. Mein Verständnis ist, dass die Pufferflüssigkeit als eine Art Seife die Viren aufbricht, und das N-Protein (welches ja zusammen mit der RNA im Inneren liegt), freisetzt. Ich war bisher davon ausgegangen, dass der kurze Zeitraum, der in den PRotokollen vorgesehen ist (häufig ja Größenordnung 15 Sekunden) bereits ausreicht, die Oberfläche bei einem Großteil der Viren in der Probe zu zersetzen. Da einige Anleitungen nur eine Mindest- aber keine Maximalzeit angeben, war meine Vermutung, dass eine etwas höhere Dauer hoffentlich eher keinen Schaden anrichtet, aber ich weiß es nicht wirklich.

Zu welchem Maß der Puffer auch abgeschilferte Schleimhautzellen aufbrechen kann, und welche Rolle diese Zellen tatsächlich als N-Protein-Spender spielen, konnte ich ebenfalls noch nicht herausfinden. Ich habe mit einer Biologin einen möglichen Versuchsaufbau diskutiert, aber ich vermute solche Experimente hat noch niemand gemacht.

Zur Frage B: Um die letzten Prozentpunkte Sensitivität herauszuholen kann man nach meinem Verständnis folgende Dinge beachten:

  • Unabhängig validierte Tests verwenden. Die Uni Heidelberg (Dr. Claudia Denkinger & Team) listet unter diagnosticsglobalhealth.org/ im Überblick alle vorhandenen Studien auf. Eine schöne Visualisierung dieser Daten findet sich auf SchnelltestRechner.de unter "Tests Vergleichen". Zu beachten ist, dass hier generell die Sensitivität bzgl. Infektion aufgelistet wird, nicht die (im Normalfall deutlich höhere) Sensitivität auf hohe Viruslasten, die für das Entdecken ansteckender Personen ja relevanter ist
  • Nasen-Rachen-Abstrich verwenden, auch wenn der Sensitivitäts-Vorteil gegenüber dem vorderen Nasenabstrich wohl weniger groß ist, als man zu Beginn der Pandemie wohl dachte
  • bei Lutsch- und Spucketests vorerst vermeiden - Agullo et al haben beispielsweise bei einem eigentlich guten Nasen-Rachen-Test gezeigt, dass die Verwendung von Spucke die Sensitivität grob halbierte, wohingegen die Nutzung als Nasen-Test nur vergleichsweise geringe Auswirkungen auf die Sensitivität hatte. Es ist denkbar, dass dedizierte Lutsch- und Spucktests hier besser abschneiden, aber ich kenne bisher keine unabhängige Studie, die das tatsächlich belegt. Leider ist hier auch die Evaluation des PEI keine Hilfe, da dort scheinbar auch Spucktests mit denselben Proben getestet werden, wie Nasen-Tests.
  • Taktung der Testung erhöhen. So verringert sich einerseits das Risiko, beim letzten Abstrich durch Zufall wenig Material erwischt zu haben, sowie das zeitliche Fenster seit dem letzten Test, in dem die Viruslast weiter angestiegen sein kann. Denkbar wäre im Extremfall sogar mehr als täglich zu testen, wobei ich das in Realität erst einmal von einer Journalistin gehört habe.
  • Vor dem Test Nase putzen? Es gibt Experten die sagen, das hilft ("bringt Virenmaterial von hinten nach vorn"), andere sagen das sei nicht untersucht, könne aber vermutlich auch nicht schaden.
  • Tests korrekt behandeln: nicht zu heiß lagern und nur bei Raumtemperatur durchführen, das reduziert falsche Testergebnisse
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Posted one year ago

Ergänzende Vorschläge:

  • Verweildauer Tupfer Ich würde es auch für plausibel halten, dass länger erstmal besser ist, es aber eine Obergrenze geben dürfte. Die Clungene-Tests verlangen bspw., den Test eine Minute eingelegt zu lassen. Das scheint mir eine sinnvolle Zeit, aber Evidenz dazu habe ich auch nicht gefunden.

  • Tests korrekt behandeln Dazu gehört auch, die Pufferlösung vor Sonneneinstrahlung zu schützen, wie in einigen (leider nicht allen) Beipackzetteln aufgeführt.

  • Test ablesen: Für gute Lichtverhältnisse sorgen, auch sehr schwache Banden sind positiv zu werten. Siehe dazu ein Tweet von Sandra Ciesek: https://twitter.com/CiesekSandra/status/1370828996934516736 . Man könnte auch ein Foto mit dem Smartphone machen und mittels Bildbearbeitung noch schwächere Banden sichtbar machen - nur ne Idee, müsste mal ausprobiert werden.

  • Nasen-Rachen-Abstrich verwenden: definitiv ja, die Sensitivität ist dort etwas besser. Das Schneuzen vorher dient dann insbesondere auch dazu, ggfs. Schleim aus der vorderen Nase aus dem Weg zu räumen (das "Viren nach vorne bringen" würde ich eher für den vorderen Nasenabstrich für möglicherweise sinnvoll halten). Es ist auch empfehlenswert, das Nasenloch vorher zu inspizieren und ggfs. angetrockneten Schleim zu entfernen. Man will ja den von hinten haben. Ansonsten kann nach dem Abstrich der Tupfer inspiziert werden. Falls er noch trocken ist, Abstrich wiederholen. Das Drehen des Stäbchens an der Rachenrückwand wird empfohlen.

  • Testzeitpunkt Zur letzten Mahlzeit/Getränk soll ja ein Abstand von 15 Minuten eingehalten werden. Da geht es wohl vor allem um mögliche falschpositive Ergebnisse aufgrund säurehaltiger Nahrungsmittel. Es scheint aber auch plausibel zu sein, einen Testzeitpunkt zu wählen, an dem mutmaßlich möglichst viel Virenmaterial da ist. Das dürfte morgens unmittelbar nach dem Aufstehen der Fall sein. Oder?

  • Die Art des Stäbchens könnte eine Rolle spielen: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.21.20206078v1.full

Wen könnte man denn dazu noch konsultieren? Ich finde das sehr spannend. Die hohe Streuung von Sensitivitätswerten gleicher Tests in Studien lässt ja vermuten, dass man einiges falsch oder richtig machen kann.

  
  
Posted one year ago
Edited one year ago